Заявка на оказание сервисных услуг

Уважаемые Пользователи, если у Вас возникла необходимость в проведении сервисного обслуживания оборудования, пожалуйста, обращайтесь в отдел сервисной службы "АЛСИ–ХРОМ". Отправьте заполненную форму, координатор сервисной службы свяжется с Вами.

Создание запроса на оказание сервисных услуг
  1. Контактная информация
  2. Фамилия(*)
    Введите Вашу фамилию
  3. Имя, Отчество(*)
    Введите Ваше имя
  4. Должность
    Invalid Input
  5. Название организации(*)
    Введите название организации
  6. Отдел
    Invalid Input
  7. Email(*)
    Введите Ваш Email
  8. Телефон, факс(*)
    Введите Ваш телефон
  9. Информация о приборе
  10. Название прибора(*)
    Введите название прибора
  11. Номер модели(*)
    Введите номер модели
  12. Серийный номер(*)
    Введите серийный номер
  13. Описание неисправностей, комментарии(*)
    Опишите проблему
  14. Поля, отмеченные (*), обязательны для заполнения